Неотложная гастроэнтерология

Сорбитол

admin — Sat, 27 Feb 2010 14:50:30 +0000

Сорбитол выпускается в виде 20% раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5-10% концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5% раствор сорбигола — до 500-1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.
Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0—38,9 кДж, или 9,1—9,3 ккал на 1 г вещества).
Жировые эмульсии снабжают организм высоконепре-дслытыми жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконспредельныс жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрий.
Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липо-фундин (Германия), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10-20%), энергетическая ценность которого — 1000-2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30% энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить л<ировые эмульсии надо медленно — не более 0,2 мл/(кгхч), так как при быстром вливании MoiyT возникнуть поеттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.
«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.
Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении се показателей следует использовать гепарини-зацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность

admin — Wed, 27 Jan 2010 14:50:54 +0000

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1—2 г/кг массы тела.
По мнению IO. Н. Шанина и соавт. (1978), в период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.
В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейровегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий — лишь на 7-е сутки.Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (В12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиы (неробол, рета-болил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.

Органы дыхания

admin — Sun, 27 Dec 2009 14:37:12 +0000

Органы дыхания. При острой патологии органов пищеварения нередко наблюдают осложнения со стороны органов дыхания. Их можно разделить на респираторные изменения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, рефлекторные изменения при заболеваниях органов брюшной полости и послеоперационные осложнения.
При некоторых заболеваниях пищевода (стенозы, гло-точно-пищеводные дивертикулы, ахалазия кардии и др.) происходит регургитация его содержимого в дыхательные пути, что проявляется приступами кашля во время еды. Регургитация в момент глотания наблюдается и в результате неполного прикрытия надгортанником входа в гортань у больных с недостаточной функцией соответствующих мышц (парезы, параличи, миастения и т. д.).
На практике встречаются как выраженные, так и стертые проявления гастроэзофаготрахеобронхиального рефлюкса, частой причиной которого является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У таких больных симптомы эзофагита сочетаются с различной патологией органов дыхания.
Как известно, гастроэзофагеальный рефлюкс обычно наступает ночью, во время сна. Проснувшись, больной нередко обнаруживает на подушке мокрое пятно («симптом мокрой подушки»). В ряде случае в результате регургитации гаст-рального содержимого в дыхательные пути больной неожиданно из-за приступа сильного кашля и поперхивания просыпается, вскакивает с постели, срыгивает жидким содержимым желудка. Нередко эго сопровождается одышкой, хрипами в груди. Состояние постепенно улучшается, но кашель обычно продолжается дольше. У некоторых больных бурные проявления ночной эзофагобронхиальной регургитации отсутствуют. Вместе с тем они отмечают, что кашель, иногда в сочетании с изжогой и болями в груди, появляется преимущественно при положении лежа на левом боку. Вероятно, в этом положении происходит сглаживание угла Гиса (угол впадения пищевода в желудок), что способствует затеканию содержимого желудка в пищевод. Чтобы снять ночной кашель и изжогу, больные садятся в постели, ходя г, пьют воду или принимают раствор натрия гидрокарбоната. Известны случаи, когда таких больных длительное время неправильно трактуют как страдающих скрытой сердечной левожелудочковой недостаточностью. Правильному диагнозу помогают хорошо собранный анамнез и обследование желудочно-кишечного тракта.
В некоторых случаях подобные больные приобретают серьезную вторичную бропхолегочпую патологию (хронические бронхи™, повторные аспирационные пневмонии и даже легочные нагноения). Надо учитывать, что первичные хронические неспецифические заболевания легких нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которая в связи с систематически повторяющимся рефлюк-сом поддерживает и углубляет основное заболевание.

Классификация осложнений в органах дыхания

admin — Fri, 27 Nov 2009 14:37:52 +0000

1. По локализации и характеру изменений:
а) легкие, бронхи:
— пневмонии: ранние ограниченные (очаюпые) ферментативные пневмониты; бактериальные пневмонии; инфаркт-нпевмония; трахсо бронхиты;
— отек легких: ранний, преимущественно фермента!ипный: поздний, преимушестпенно вследствие сердечной недостаточности;
— ателектазы: ограниченные дисковидные, обтурационные, компрессионные; диффузный альвеолярный коллапс;
— легочные нагноения: метастатические, вследствие септиконисмии; мстаагелекгагические; мстаинфарктные и др.;
— метастазы рака;
б) плевра:
— экссудативный плеврит: ранний (ферментативио-альтерагив-ный); поздний (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный); с «неистощимой» экссудацией вследствие формирования панкреатической фистулы; эмпиема плевры; при метастазах рака;
в) диафрагма: ограничение подвижности, высокое стояние купола, парезы; воспаление; подднафрагмальный абсцесс;
г) сосуды малого круга кровообращения: ранние ферментативные ангиопатии; васкулиты; тромбоэмболии.
2. По функциональной характеристике внешнего дыхания и кровообращения:
а) недостаточность функции внешнего дыхания I, II, III степени;
б) недостаточность кровообращения: острое и подострое легочное сердце; другие признаки декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Лихорадка

admin — Tue, 27 Oct 2009 14:39:33 +0000

Лихорадка. Многие острые хирургические заболевания органов брюшной полости начинаются без лихорадки. Появление лихорадки свидетельствует о присоединении воспалительного процесса: перитоните (ограниченном или разлитом), воспалении в дивертикулах, органных некрозах и нагноении. В этом отношении синдром лихорадки, наблюдающийся у больных, имеет важное диагностическое значение.
Лихорадка в послеоперационном периоде нередко бывает проявлением гнойных осложнений, в том числе в ране.
Больные со сравнительно редкой патологией системы пищеварения обычно лихорадят до возникновения неотложных состояний. Это — больные с системными васкулитами, болезнью Крона и язвенным колитом, с тромбофлебитами в системе воротной и печеночных вен и др.
Нередко лихорадка у гастроэнтерологических больных может быть связана с сопутствующими заболеваниями.

Водный баланс

admin — Sun, 27 Sep 2009 14:41:04 +0000

Водный баланс. Нарушения водного баланса сложны и разнообразны. Они могут заключаться в накоплении жидкости в организме (гипергидратация) или в ее недостатке (дегидратация). В свою очередь, и гипергидратация, и дегидратация могут иметь изолированный (внутри- или внеклеточный) или общий характер.
Эти нарушения (дисгидрии) могут развиваться при различных осмотических состояниях организма. В таких случаях выделяют гипертонические, изотонические и гипотонические дисгидрии. Наконец, нарушения водного баланса могут быть комбинированными. Так, например, встречаются сочетания внеклеточной дегидратации с внутриклеточной гипергидратацией и наоборот.
Не имея возможности детально изложить физиологию и патологию водного обмена, мы отсылаем чиштеля к соответствующим руководствам [ВзлинЭ. и др., 1978; ХартигВ., 1982; Зильбер А. П., 1984; Малышев В. Д., 1985].
В данном разделе излагаются те сведения, которые имеют непосредственное отношение к острым поражениям желудочно-кишечного тракта.
Гипертопическая дегидратация является следствием преимущественной потери воды при относительном сохранении содержания электролитов в организме. Этот вид дисгидрии может быть результатом недостаточного поступления воды в организм, в частности при поражениях желудочно-кишечного тракта, при ограничении ее приема через рот и недостаточном восполнении дефицита парентеральным путем, а также при избыточной потере через кожу или легкие в случае гипертермии, часто сопровождающей такие заболевания.

Электролитный баланс

admin — Thu, 27 Aug 2009 14:43:05 +0000

Электролитный баланс. Нарушения обмена калия. Роль калия в организме многогранна. Он входит в состав белков, что обусловливает повышенную потребность в нем при активации анаболических процессов. Калий участвует в углеводном обмене — в синтезе гликогена; в частности, глюкоза переходит внутрь клеток только вместе с калием. Он участвует и в синтезе ацетилхолина, а также в процессе деполяризации и реполяризации мышечных клеток.
Нарушения обмена калия в виде гипо- или гиперкалие-мии сопровождают заболевания желудочно-кишечного тракта достаточно часто.
Гипокалиемия может быть следствием заболеваний, сопровождающихся рвотой или поносом, а также при нарушениях процессов всасывания в кишечнике. Она может возникать под влиянием длительного применения глюкозы, диуретиков, сердечных гликозидов, адренолитических препаратов и при лечении инсулином. Недостаточная или неправильная предоперационная подготовка или неправильное послеоперационное ведение больного — бедная калием диета, вливание растворов, не содержащих калия, — также могут приводить к снижению содержания калия в организме.Дефицит калия может проявляться чувством покалывания и тяжести в конечностях; больные ощущают тяжесть в веках, мышечную слабость и быструю утомляемость. Они вялы, у них наблюластся пассивное положение в постели, медленная прерывистая речь; могут появиться нарушения глотания, преходящие параличи и даже расстройства сознания — от сонливости и сопора до развития комы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, артериальной гинотензией, увеличением размеров сердца, появлением систолического шума и признаков сердечной недостаточности, а также типичной картиной изменений на ЭКГ (табл. 4).
Гипокалиемия сопровождается повышением чувствительности к действию мышечных релаксантов и удлинением времени их действия, замедлением пробуждения больного после операции, атонией желудочно-кишечного тракта. В этих условиях может наблюдаться и гнпокалиемический (внеклеточный) метаболический алкалоз.

Обмен натрия

admin — Mon, 27 Jul 2009 14:43:46 +0000

Обмен натрия. Нормальная концентрация натрия в плазме крови составляет 125-145 ммоль/л, а в эритроцитах — 17-20 ммоль/л.
Физиологическая роль натрия заключается в его игвет-ственности за поддержание осмотического давления внеклеточной жидкости и перераспределение воды между вне- и внутриклеточной средой.
Дефицит натрия может развиться в результате его потерь через желудочно-кишечный тракт — при рвотах, поносах, кишечных свищах, при потерях через почки при спонтанной полиурии или форсированном диурезе, а также при обильном потоотделении через кожу. Реже это явление может быть следствием глюкокортикоидной недостаточности или избыточной выработки антидиуретического гормона.
Гипонатриемия может возникать и при отсутствии внешних потерь — при развитии гипоксии, ацидоза и других причин, вызывающих повышение проницаемости клеточных мембран. В этом случае внеклеточный натрий перемещается внутрь клеток, что и сопровождается гинопатриемией.
Дефицит натрия вызывает перераспределение жидкости в организме: снижается осмотическое давление плазмы крови и возникает внутриклеточная гипергидратация.
Клинически гипонатриемия проявляется быстрой утомляемостью, головокружением, тошнотой, рвотой, снижением артериального давления, судорогами, нарушениями сознания. Как видно, эти проявления неспецифичны, и для уточнения характера нарушений электролитного баланса и степени их выраженности надо определить содержание натрия в плазме крови и эритроцитах. Это необходимо и для направленной количественной коррекции.
При истинном дефиците натрия следует использовать растворы натрия хлорида с учетом величины дефицита. При отсутствии потерь натрия необходимы меры, направленные на устранение причин, вызвавших повышение проницаемости мембран, коррекция ацидоза, применение глюкокортико-идных гормонов, ингибиторов протеолитических ферментов, смеси глюкозы, калия и новокаина.

Гиперкальциемия

admin — Sat, 27 Jun 2009 14:44:47 +0000

Гиперкалъцисмия при заболеваниях желудочно-кишечного трикта встречается гораздо реже, однако она может иметь место при язвенной болезни, раке желудка и других заболеваниях, сопровождающихся истощением функции коры надпочечников. Гинсркальциемия проявляется мышечной слабостью, общей заторможенностью больного; возможны тошнота, рвота. При проникновении значительных количеств кальция внутрь клеток могут развиться поражения головного мозга, сердца, почек, поджелудочной железы.
Обмен магния. Физиологическая роль магния заключается в активации функций ряда ферментных систем — АТФазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и др. Он участвует в реализации передачи нервных импульсов, синтезе АТФ, аминокислот. Концентрация магния в плазме крови составляет 0,75-1 ммоль/л, а в эритроцитах — 24-28 ммоль/л. Магний довольно стабильно сохраняется в организме, и потери его развиваются нечасто.
Тем не менее гипомагниемия возникает при длительном парентеральном питании и патологических потерях через кишечник, так как магний всасывается в тонкой кишке. Поэтому дефицит магния может развиваться после обширной резекции тонкой кишки, при поносах, тонкокишечных свищах, при парезе кишечника. Такое же нарушение может возникать на фоне гииеркальциемии и гипернатриемии, при поносах, тонкокишечных свищах, при парезе кишечника. Такое же нарушение может возникать на фоне гиперкальци-емии и гипернатриемии, при лечении сердечными гликози-дами, при диабетическом кетоацидозе. Дефицит магния проявляется повышением рефлекторной активности, судорогами или мышечной слабостью, артериальной гипотензией, тахикардией. Коррекция осуществляется растворами, содержащими магния сульфат (до .30 ммоль/сут).
Гипермагпиемия встречается реже гипомагниемии. Главные се причины — почечная недостаточность и массивное разрушение тканей, ведущее к высвобождению внутриклеточного магния. Гинермагниемия может развиться на фоне недостаточности функции надпочечников. Она проявляется снижением рефлексов, гипотонией, мышечной слабостью, нарушениями сознания, вплоть до развития глубокой комы. Гипермагпиемия корригируется устранением ее причин, а также перитонеальным диализом или гемодиализом.

Лимфомы

admin — Tue, 26 May 2009 16:08:32 +0000

Лимфомы, врожденные или приобретенные кистозные процессы, кисты тонкой кишки, эхинококкоз органов брюшной полости, неплохо выявляемые при сонографии, обычно не играют значительной роли в развитии острого абдоминального синдрома.
В последнее время в широкой клинической практике все чаще наблюдаются попытки использовать ультрасоногра-фическое исследование желудка, различных отделов кишечника. Вместе с тем следует признать, что с позиций острой абдоминальной патологии такой подход пока еще не продемонстрировал значительных достижений и преимуществ по сравнению с другими методами исследования желудочно-кишечного тракта.
То же можно сказать об эхографии внутрибрюшных лимфатических узлов.
Непреходящее значение ультрасонография сохраняет в диагностике наличия в брюшной полости жидкости различного происхождения, как свободной (транссудат, экссудат, кровь, содержимое желудка или кишечника при их перфорации), так и осумкованной в виде кист, абсцессов, гематом, жидкости в дивертикулах кишечника, стенозированном желудке, крови в аневризме аорты.
Благодаря этому имеется хорошая возможность сонографической диагностики острого внутрибрюшного кровотечения на основе обнаружения признаков быстро нарастающего количества жидкости в абдоминальной полости. Первые ультразвуковые признаки жидкости появляются при ее объеме 50 мл.
В случае стенозирования желудка, кишечника и накоплении жидкости в их проксимальных отделах эхографиче-ски обнаруживаются кистоподобные образования с наличием перистальтирующих стенок и переливающимся содержимым.